ראשיפורטל פרישה
ניהול לקוחות קליטת טפסים
PENSINVEST
מדינת ישראל
רשות המסים בישראל
טופס 116ג
בקשה לפריסה על-פי סעיף 8(ג) לפקודת מס הכנסה
שנת מס: ____
סעיף א — פרטים אישיים
שם מלא
_________________________
מספר זהות
_________
שנת המס הנדונה
____
כתובת מגורים
_________________________________
עיר
_____________
טלפון
___________
סעיף ב — פרטי ההכנסה המבוקשת לפריסה
סוג ההכנסה (סמן X):
מענק פרישה
היוון קצבה
הפרשי שכר
פדיון חופשה
שם המשלם (מעסיק)
_________________________
מספר תיק ניכויים
___________
תאריך התשלום
__/__/____
תאריך תחילת עבודה
__/__/____
תאריך סיום עבודה
__/__/____
ותק (שנים)
__
סכום ההכנסה החייב במס (לפריסה)
הסכום הגולמי החייב לאחר ניכוי הפטורים — הוא הסכום שייפרס
₪ —
סעיף ג — אופן הפריסה
כיוון הפריסה:
פריסה קדימה
פריסה אחורה
מספר שנות פריסה
__
חלק ההכנסה לכל שנה (סכום ÷ שנים)
₪ __________
יש לפרט בטבלה את ההכנסות לכל שנת מס. בפריסה אחורה — יש לצרף טפסי 106 לאימות הכנסות בפועל. בפריסה קדימה — יש לרשום הכנסות צפויות.
שנת מסחלק פריסה (₪)הכנסה נוספת אחרת (₪)סה"כ הכנסה (₪)מס שולי גולמי (₪)זיכוי יישוב (₪)מס לתשלום נטו (₪)
סה"כ
סעיף ד — הצהרת המבקש וחתימה
אני החתום מטה מצהיר/ה כי כל הפרטים הרשומים בטופס זה נכונים ומדויקים. ידוע לי כי רשות המסים רשאית לדרוש מסמכים לאימות הנתונים, ובכלל זה טפסי 106 לכל שנת מס. ידוע לי כי הגשת בקשה זו אינה מהווה אישור לפריסה, וכי הפריסה טעונה אישור פקיד השומה.
תאריך הגשה
חתימת המבקש
לשימוש פקיד השומה — חתימה ותאריך
הנחיות הגשה: יש להגיש טופס זה לפקיד השומה שבתחום מגוריך, בצירוף: (1) טפסי 106 לכל שנת מס שנפרסת (בפריסה אחורה) | (2) טופס 161 מהמעסיק | (3) צילום ת"ז.
PENSINVEST — מסמך זה הופק על ידי מערכת ייעוץ פרישה.